NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH

BHYT là chính sách bảo hiểm của Đảng và Nhà nước, vì quyền lợi của người lao động và Nhân dân, được Nhà nước bảo hộ, do cơ quan BHXH thực hiện.

I. NGƯỜI THAM GIA

- Người thuộc hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) theo hình thức hộ gia đình;

- Người sinh sống và làm việc, người được nuôi dưỡng, chăm sóc trong các tổ chức, cơ sở từ thiện, tôn giáo;

- Người lao động trong thời gian nghỉ không hưởng lương hoặc tạm hoãn hợp đồng lao động;

- Người không thuộc các trường hợp quy định nêu trên.

Trong đó, hộ gia đình tham gia BHYT là những người cùng đăng ký thường trú hoặc cùng đăng ký tạm trú tại một chỗ ở hợp pháp theo quy định của pháp luật về cư trú.

II. MỨC ĐÓNG HẰNG THÁNG

2.530.000 đồng x 4,5% x 12 tháng = 1.366.200 đồng

III. PHƯƠNG THỨC ĐÓNG

Người tham gia được lựa chọn định kỳ đóng 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng một lần.

IV. QUYỀN LỢI VÀ MỨC HƯỞNG

1. Quyền lợi

- Được giảm trừ mức đóng cho thành viên hộ gia đình cùng tham gia BHYT.

- Được cấp thẻ BHYT bản điện tử.

- Được chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quy định trên thẻ BHYT.

- Được lựa chọn và thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu trong 15 ngày đầu mỗi quý.

- Được cơ quan BHXH, cơ sở KCB BHYT và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ BHYT.

- Được khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT.

2. Mức hưởng

2.1. Trường hợp cấp cứu: Được KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào và phải xuất trình thông tin về thẻ BHYT, giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh trước khi kết thúc đợt điều trị để được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT.

2.2. Khám chữa bệnh BHYT đúng quy định:

- KCB đúng nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ.

- Chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB BHYT theo đúng quy định.

Tỷ lệ hưởng

- Trường hợp được hưởng 100% chi phí KCB BHYT:

+ KCB tại cơ sở KCB cấp ban đầu bao gồm: Trạm y tế; cơ sở KCB y học gia đình; trạm y tế quân – dân y….

+ KCB ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực

+ Nếu chi phí KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở tại thời điểm đi KCB (từ ngày 01/7/2026 là 379.500 đồng)

+ Khi có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm tài chính lớn hơn 6 tháng lương cơ sở tại thời điểm (từ ngày 01/7/2026 là 15.180.000 đồng).

- Trường hợp được hưởng 80% CP KCB: Các trường hợp còn lại

2.3. KCB BHYT không đúng quy định

- Trường hợp tự đi KCB không đúng cơ sở đăng ký KCB ban đầu.

- Không đúng QĐ về chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB BHYT

Tỷ lệ hưởng

- Trường hợp được hưởng 80% CP KCB BHYT

+ KCB tại cơ sở y tế cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu đối với người mắc một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao;

+ KCB tại cơ sở KCB cấp ban đầu;

+ KCB nội trú tại cơ sở KCB cấp cơ bản;

+ KCB tại cơ sở KCB cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến huyện;

+ KCB nội trú tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.

- Trường hợp được thanh toán 50% mức hưởng ghi trên thẻ BHYT (thực hiện từ 01/7/2026):

+ KCB ngoại trú tại CSKCB cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 đến dưới 70 điểm.

+ KCB ngoại trú tại CSKCB cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương.

+ KCB ngoại trú tại CSKCB cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh theo quy định tại điểm h khoản 4 Điều 22 Luật BHYT.

- Trường hợp được thanh toán 40% mức hưởng ghi trên thẻ BHYT: KCB nội trú tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu.

V. TRÁCH NHIỆM CỦA NGƯỜI THAM GIA BHYT

- Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn.

- Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích.

- Thực hiện đầy đủ thủ tục khi đến KCB.

- Thanh toán chi phí KCB ngoài phần chi phí do quỹ BHYT chi trả.

- Chấp hành các quy định và hướng dẫn của cơ quan BHXH, cơ sở KCB.

Lưu ý đối với thẻ BHYT

- Đối với người tham gia lần đầu hoặc không liên tục từ 90 ngày trở lên thì thẻ có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng đủ BHYT.

- Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ và không sử dụng thẻ của người khác trong KCB.

- Gia hạn thẻ tại Tổ chức Hỗ trợ phát triển đối tượng/trụ sở cơ quan BHXH/Cổng dịch vụ công/ứng dụng ngân hàng để thẻ BHYT có giá trị sử dụng liên tục và không bị gián đoạn, trước khi thẻ BHYT hết hạn sử dụng.

VI. THỦ TỤC KHI ĐI KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

Người tham gia BHYT khi đi KCB phải xuất trình một trong các giấy tờ sau:

- Thẻ BHYT còn hạn sử dụng hoặc Hình ảnh thẻ BHYT trên ứng dụng VssID - Bảo hiểm xã hội số và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh.

- Căn cước hoặc căn cước công dân hoặc tài khoản định danh điện tử (VNeID) mức độ 2 đã tích hợp thông tin về thẻ BHYT.

VII. NƠI ĐĂNG KÝ VÀ THỦ TỤC THAM GIA

Lập Tờ khai tham gia theo mẫu quy định, đăng ký tại:

- Trụ sở cơ quan BHXH tỉnh, BHXH cơ sở.

- UBND các phường/xã.

- Tổ chức Hỗ trợ phát triển đối tượng BHXH, BHYT.

- Cổng Dịch vụ công quốc gia hoặc Cổng Dịch vụ công của BHXH Việt Nam.

VIII. TRA CỨU THÔNG TIN

- Cổng thông tin điện tử: baohiemxahoi.gov.vn